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江苏省L市乡镇卫生院服务能力的建设
L市地处苏北，社会经济发展程度在江苏省偏后，但在全国仍属中上水平，该市所属区县与全国一样也存在发展不平衡的现象。
乡镇卫生院的卫生资源
1．床位
2008年，L市有乡镇卫生院105家，院均业务用房面积2483平方米，乡镇卫生院床位有2460张，占全市卫生机构9057张床位的27.2%。2008年与2004年相比L市乡镇卫生院数量减少了6家，逐年变化不大。实有床位数小幅变动，2008年比2004年增加了167张，见表1。每千人口卫生院床位数增长较明显，从2004年的1张增长到2008年的1.53张。这主要是因为该市城镇化进程的加快和人员外出打工，人口基数的减少导致人均拥有床位数的显著增加，在一定程度上反映了L市农村地区人均卫生资源指标的增加，乡镇卫生院的服务提供能力得到加强。
表1连云港市乡镇卫生院数、床位和人员情况
年份 机构数 床位数 千人口床位数 人员数 卫生技术人员数 医生数
2004 111 2293 1.00 5233 4197 1769
2005 10 2302 1.03 4970 3805 1722
2006 107 2259 1.25 4823 3677 1628
2007 103 2286 1.38 4187 3162 1496
2008 105 2460 1.53 4112 3075 1430
2．人员
2008 年乡镇卫生院卫生人员有4 112 人，占全市14 909 人的27．6％，拥有卫生技术人员3 075 人，占全市11 829 人的占25．8％。乡镇卫生院医护比为1∶0．76，未达到卫生部建议的1∶1。从变化趋势看，卫生人员数、卫生技术人员数和医生数均呈现逐步减少趋势（表1）。卫生技术人员中除护士有增长的趋势外，医师以及其他卫生技术人员呈下降趋势。经深入调查了解，人员减少与裁汰冗员有关。但每千人口医师数由2004 年的2．38 人增加至2008 年的3．27 人， 千人口注册护士数由2004 年的1．64 人增至2008 年的2．00 人。结合人员访谈和人口统计数据的结果提示，卫生院卫生技术人员人均拥有量的增加大多归因于人口基数的减少所致
卫生技术人员职称和学历结构：2008 年L市乡镇卫生院卫生技术人员职称结构中， 以初级占比最大，高达71．8％，高级仅0．7％。从职称结构变化情况看， 2004 年至2008 年间突出的特点是卫生技术人员中级职称所占比重稳步增加， 增加了5．2个百分点；初级卫生技术人员比例小幅减少，略有波动，下降3．0 个百分点；无职称卫生技术人员稳步下降2．2 个百分点（表2）。2008 年卫生技术人员学历构成中，中专学历者所占比例最大，占56．9％，本科仅占4．1％。中专及以下和没有学历的人员比例达67．4％，低于全国2005 年的水平（77．5％），但L市乡镇卫生院卫生技术人员的学历层次普遍不高。
从学历结构变化情况来看， 乡镇卫生院卫生技术人员中本科和大专学历人员所占比重逐步增长， 中专特别是无学历人员所占比重逐步减少， 发展趋势较为良好（表3）。
表2连云港市乡镇卫生院卫技人员职称结构（%）
年份 高级 中级 初级 无职称
2004 0.7 15.9 74.8 8.6
2005 0.6 17.5 74.7 7.1
2006 0.7 19.3 73.5 6.6
2007 0.8 20.7 71.5 7.0
2008 0.7 21.1 71.8 6.4
表3连云港市乡镇卫生院卫技人员学历构成（%）
年份 研究生 本科 大专 中专及以下 无专业学历
2004 0.4 1.0 16.5 65.8 16.3
2005 0.3 1.3 19.1 65.3 14.0
2006 0.3 2.0 22.8 61.8 13.0
2007 0.0 3.8 27.0 58.5 10.7
2008 0.0 4.1 28.5 56.9 10.5
医生职称和学历结构：2008 年L市乡镇卫生院医生职称构成中， 初级占比最大， 高达65．7％，高级仅为1．6％。从医生的职称结构变化情况来看，5 年间医生中级职称所占比重稳步增加，增加5．4 个百分点；初级职称比例小幅减少，略有波动，下降3．1 个百分点；无职称医生所占比重稳步下降，下降1．7 个百分点（表4）。2008 年医生学历构成中，中专学历所占比例最大，高达49．1％，低于全国2005 的水平（54．4％）， 大专以上学历占43．3％，高于全国2005 的水平（33．9％），但L市乡镇卫生院医生的学历层次普遍偏低。从医生的学历结构变化情况来看， 本科和大专学历人员所占比重逐步增长， 中专特别是无学历人员所占比重逐步减少（表5）。
表4连云港市乡镇卫生院医生职称结构（%）
年份 高级 中级 初级 无职称
2004 1.4 22.5 68.8 7.3
2005 1.3 23.6 69.1 6.0
2006 1.5 24.7 67.5 6.3
2007 2.0 27.2 64.6 6.2
2008 1.6 27.1 65.7 5.6
表5连云港市乡镇卫生院医生学历结构（%）
年份 本科 大专 中专 无专业学历
2004 2.3 22.6 63.0 12.1
2005 2.6 24.9 62.9 9.6
2006 3.6 29.3 57.5 9.6
2007 6.2 35.0 51.1 7.6
2008 6.9 36.4 49.1 7.6
综上所述，L市乡镇卫生院卫生技术人员和医生的职称和学历水平均处于一个不太理想的水平，需要进一步的提高，但整体在逐步提高，结构不断优化。
防保人员情况：2008 年平均每家乡镇卫生院有7．27 人，其中专职人员5．60 人，占77％。而从防保人员的职称结构看，防保人员总体素质不高，主管医师占9．3％， 医师占37．2％， 其余均为无职称人员，占53．5％。从乡镇卫生院防保人员的业务分工看，从事免疫接种的人数占26．5％； 从事疾病预防控制和妇幼保健的分别占了15．7％和14．3％； 而从事爱国卫生运动和健康教育的相对较少， 分别占9．8％和9．9％。结合相关人员访谈结果提示，目前农村防保工作内容较以前丰富多了，但卫生院将防保人员主要分布在那些能够创收和有硬性指标的项目上。
3．设备
2008 年底L市院均医疗设备总值为90．05万元。总体上到达了国家关于卫生院设备的配置标准，平均每家乡镇卫生院拥有医用设备数排名前几位的是：吸引器1．48 台，心电图机1．00 台，台式或手提B 超0．93 台， 救护车0．85 辆， 尿液分析仪0．76个， 血球计数仪0．71 个， 多参数监护仪0．66 台。
2004 年至2008 年间， 大多数乡镇卫生院拥有且增长较快的医用设备分别为救护车、台式或手提B超、尿液分析仪、血球计数仪、多参数监护仪、半自动生化分析仪、麻醉机、高频电刀。这些设备的配置，能够一定程度地提高乡镇卫生院的化验和治疗水平，为提供便捷、低价的医疗服务创造了条件；救护车装备的增加，为提高卫生院的应急反应能力提供了物质基础。
乡镇卫生院的服务提
1．门急诊服务
2008 年L市乡镇卫生院共提供了505．02万诊疗人次，其中门诊人次为498．29 万人次。从趋势看，乡镇卫生院诊疗人次上升较快，特别是2006年以来，每年以15％以上的速度增加。结合相关人员访谈、医务人员和居民座谈提示，近几年由于新农合保障水平不断提高等因素， 农村居民医疗服务需求释放明显， 这就客观要求乡镇卫生院应增强服务能力，以适应农村居民日益增长的医疗卫生需求，为建设社会主义新农村做好健康保障。
2．住院服务
2008 年L市乡镇卫生院入院人数67 302人次，出院人数66 342 人次。从变化趋势看，两者都有比较大的增长，2008 年比2004 年分别增长了79％和77％。病床使用率稳步提高， 由2004 年的29．82％提高到2008 年的50．70％， 但还低于全国卫生院的同期水平（55．8％）。出院者平均住院日总体呈现减少趋势，由2004 年的5．09 天下降为2008 年的4．32 天，略低于全国卫生院的同期水平（4．4 天）。
3．预防保健服务
近年来，政府不断加大对基本公共卫生的投入，L市乡镇卫生院也越来越重视公共卫生的提供。居民座谈反映，特别是2007 年以来，包括村医生在内的防保站人员积极走村串户，提供计划免疫、健康教育、保健、高血压等公共卫生服务。乡镇卫生院防保工作中， 预防接种工作开展得最为充分，2008年实际开展与应开展服务比达100％， 这主要与预防接种工作可以创收且是政府硬性指标、卫生院比较重视等有关。健康教育、疾病监测与报告、妇幼保健、疾病控制、突发公卫事件处理和爱国卫生等其他防保工作在各家乡镇卫生院实际开展占应开展的比例均超过88．4％，基础工作均开展得比较充分，但深入调查得知，各家乡镇卫生院在其他防保工作上仍停留在表面上，主要原因有政府的经费不足且不能足额到位、卫生院领导以及防保人员的积极性不高、防保人员的素质和能力亟待加强等
【案例来源】 乡镇卫生院服务能力建设的实证分析——以江苏省L市为例南京医科大学学报（社会科学版）.2011,43:110-114
1.
判断一个地区的卫生资源配置是否均衡，应从哪些方面进行比较
单选题 (25 分)
A.
供给和需求
B.
利用和需要
C.
供给和需要
D.
利用和需求
2.
L市卫生人力资源配置存在的问题是
多选题 (25 分)
A.
卫生院卫生技术人员的学历层次普遍不高
B.
医生职称结构不合理
C.
医护比未达到要求
D.
防保人员素质有待提高
3.
对L市未来制定卫生规划应遵循哪些原则
单选题 (25 分)
A.
不断增加乡镇卫生院卫生技术人员的数量，提高乡镇卫生院卫生技术人员的素质
B.
大幅增加乡镇卫生院的床位数，提高卫生服务能力
C.
乡镇卫生院应增强服务能力，以适应农村居民日益增长的医疗卫生需求，为建设社会主义新农村做好健康保障。
D.
提高乡镇卫生院的技术水平，增加大型仪器设备的配置数量
4.
L市区域卫生服务体系存在的问题有
多选题 (25 分)
A.
乡镇卫生院的服务能力虽然逐年提高，但以粗放型增长为主。
B.
重医轻防现象仍存在，防保工作多停留在表面。
C.
卫生人才队伍整体素质不高。
D.
区域卫生资源配置不均衡，卫生资源向上集中，乡镇卫生院人员流失严重。
T市卫生服务体系的改革
T市卫生服务体制的改革围绕完善“四个体系”（公共卫生服务体系、农村卫生服务体系、社区卫生服务体系、中医药服务体系），提升五项指标（农民参合率98%、社区卫生服务人口覆盖率96%、公共卫生服务和监督执法覆盖率100%、千人口占有卫生资源及医疗各项指标均好于全省平均水平、中医药服务网络全覆盖），努力建立完善覆盖城乡居民的基本医疗卫生保障制度，走出了一条经济欠发达地区发展卫生事业的新路子。
T市卫生服务体系管理与改革的主要做法
1. 突出农村卫生改革，完善“小病不出村、常见病不离乡、大病不出县”的农村卫生服务体系
该市对农村卫生管理体制、运行机制和服务模式等进行了一系列改革，取得了显著成效。
（1）改革农村卫生管理体制和运行机制
把全市82所乡镇卫生院的人、财、物上收到县（市区）级卫生行政部门管理，增强了宏观调控能力，理顺了工作关系。对村级医疗机构推行了以“三制、四统一”（三制即卫生院对乡村医生实行聘任制、工资制、养老保险制；四统一即卫生院对村卫生室实行人事、财务、业务、药品统一管理）为主要内容的乡村卫生一体化管理，依法取缔了野医、游医，净化了农村医疗市场。公开选聘乡镇卫生院院长、村卫生室负责人，医护人员实行全员聘任制和绩效工资制。
（2）加强纵向联合，组建医疗集团
各县市区都以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底组建了不同形式的医疗集团，创新县乡村三级医疗机构纵向合作机制，实行“通院、通科、通诊”联合，分级医疗、双向转诊，方便了农民就医。
（3）加强乡村医疗机构改貌建设
该市抓住省“360工程”、“1127工程”和“提升村卫生室服务能力工程”的契机，通过上级扶持和自筹资金，累计投资上亿元，对乡镇卫生院和村卫生室进行改造建设，全市82处乡镇卫生院门诊、病房全部达到省里要求，配备了较为先进的医疗设备，85%的村卫生室达到七室分开的规范化管理标准。
（4）实施卫生强基工程
2009年以来，该市启动了卫生强基工程，推动卫生人力和技术资源向基层流动，提高基层医疗技术水平，促进全市卫生系统固本强基。全市共有28家县级以上医疗机构与96家受援单位建立帮扶关系。
2. 突出城市卫生改革，不断完善“小病在社区、大病进医院”的新型城市卫生服务体系
为解决群众看病难的问题，该市实行分级医疗、双向转诊，理顺就医流向，进一步明确大医院与社区卫生服务机构的功能定位，一方面，引导二级以上医院在建设优势学科群体上下功夫，树名医、强专科、建名院，打造自己的品牌特色；另一方面，大力发展社区卫生服务，解决城镇居民的基本医疗问题。
（1）实施“名医、名科、名院”建设工程
一是加强重点学科和特色专科建设。近年来，在加强医院基础设施建设，改善群众就医环境和条件的同时，不断加大科技投入，强化重点学科和特色专科建设，医疗科技水平不断提高。
二是深化市直医疗卫生机构内部改革，增强发展活力。建立和完善院长负责制、院长任期制、科室主任负责制、综合目标管理责任制，以及经济核算制“五项制度”。实施了干部人事制度、绩效工资制度和后勤服务制度的改革。
三是引导各级公立医院主动履行政府职责，广泛开展济困医疗服务。2007年以来，全市二级以上医疗机构接诊济困对象8万余人次，优惠医疗费用3500余万元。市中心血站为血友病患儿杨富祯建立爱心救助站，连续六年免费为其提供20万余毫升价值22万余元的救命血。
（2）卫生大项目建设创历史新高
该市利用国家扩大内需的时机，截止2009年7月底，全市共争取中央投资卫生项目25个、资金7100余万元，省调控资金3700万元、政府债券1000万元。医院、疾控中心等卫生机构的基础建设和设备配置得到很大改善，服务领域得以拓宽。
（3）大力发展城市社区卫生服务
按照“合理布局、便民利民”的原则，健全了社区卫生服务网络，基本形成了“社区卫生服务站-社区卫生服务中心-大医院”为架构的、覆盖全市的社区卫生服务网络。
目前，该市设立城市社区卫生服务中心15个、社区卫生服务站163个，社区卫生服务人口覆盖率达95%，建立起从家庭到社区卫生服务机构及诊所15分钟就医圈。建立了政府购买公共卫生服务补偿机制，建立城镇居民家庭健康档案。城市社区卫生服务的发展，理顺了就医流向，“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的新型就医格局逐步形成。
3. 突出公共卫生改革，不断完善反应灵敏、快捷高效的疾病预防控制与卫生应急体系、卫生监督执法体系
近年来，该市研究制定了《关于加强两个体系建设的意见》、《突发公共卫生事件应急办法》等规范性文件，强化了公共卫生体系建设。
（1）公共卫生体系建设得到加强
按照分级负责的原则，全市新、扩、改建了7个疾病预防控制中心、5个传染病医院和T市120指挥调度中心，在市卫生局设立了卫生应急办公室。调整优化了355处公共卫生综合监测点的结构和布局，所有乡镇以上医疗机构建立起统一、高效、快速、准确的疫情网络报告系统，实现了市、县、乡三级信息互通，传染病报告质量不断提高。强化了120急救指挥调度系统建设。加强卫生应急队伍建设，备足卫生应急物资，加强卫生应急演练，卫生应急能力不断提高。
（2）深化卫生监督体制改革
在全面完成市、县两级卫生监督与疾病预防控制体制改革的基础上，该市开始开展卫生监督力量下沉工作。在不增加人员编制和财政投入的情况下，创造性地在所有乡镇卫生院设立了卫生监督派出机构、村卫生室设立了村级卫生监督网点，聘任专职卫生监督员204人、村级卫生监督助理员2808人，建立起以县级卫生监督机构为龙头、乡镇卫生监督机构为枢纽、村级卫生监督网点为前沿哨所，上下统一、三位一体、全面覆盖、运转高效的农村基层卫生监督体系。
（3）疾病防控成效显著
坚持预防为主的方针，实施综合性防治措施，一类疫苗接种率、全程接种率年均保持在96%以上，狠抓了艾滋病、病毒性肝炎、结核病、禽流感、霍乱等重点传染病、地方病的防治工作，多年来，全市没有发生暴发流行。卫生部在该市疾病预防控制中心设立了国家级流感监测实验室。2009年，针对上半年该市麻疹、手足口病等疫情严峻的形势，紧急动员，处置果断，较好地控制了疫情蔓延。甲型H1N1流感防控期间，制订了应急预案，建立了联防联控机制，开展技术培训和应急演练，对1名患者进行了成功救治，对25名密切接触者进行了医学隔离观察，排查密切接触者可疑人员77名。新泰市列为全国艾滋病防治示范区。
今后一段时期改革的目标和发展方向
该市提出要以建设卫生强市为目标，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、中西医并重，坚持以农村和城市社区为重点，强化政府责任，加大卫生事业投入，严格监督管理，努力建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。结合本地实际和医药卫生体制改革的方案，当地到2011年计划实现以下目标:
1. 加强基本公共卫生体系建设
完善城乡公共卫生服务体系，建立健全疫情监测和预警预报系统，实现公共卫生信息网络覆盖全部社区和乡村；建立市县乡三级卫生应急网络，建立市县突发公共卫生事件应急处置指挥中心，完善应急预案，提高突发公共卫生事件应急处置能力；扎实搞好食品卫生管理体制改革，理顺卫生和食药部门工作关系，完善县、乡、村三级监督执法体系；实施基本公共卫生服务项目，实现城乡公共卫生服务均等化。
2. 加强基层医疗卫生体系建设
以县级医疗机构、乡镇卫生院和中心村卫生室为重点，力争将县、乡、村三级医疗机构全部改造一遍，乡村医疗机构全部达到规范化标准。加快发展城市社区卫生服务，完善社区医疗卫生服务功能，巩固“小病在社区，大病进医院”的新型城镇医疗卫生服务体系。完善基层医疗卫生机构服务内容，使用适宜技术、适宜设备和基本药物，3年内每年面向农村和城市社区推广20项适宜卫生技术。强化基层医疗卫生人才队伍建设，提高基层人员业务素质。大力发展中医药服务体系，中医药服务网络覆盖全部乡村医疗机构和城市社区卫生服务机构。
3. 开展公立医院改革
推进公立医院体制机制改革，制定出台相关配套文件，选择1～3所公立医院进行改革试点，2011年，总结试点经验，进行推广。
【案例来源】 艾宪淮.T市卫生管理与改革的探索和实践[J].泰山卫生.2009，33：1-5
1.
以下对T市农村卫生服务体系的表述不正确的是（ ）
单选题 (25 分)
A.
以政府购买的村卫生室为骨干
B.
以村卫生室为网底
C.
以县级医院为龙头
D.
以乡镇卫生院为枢纽
2.
T市卫生体系改革给我们的启示有（ ）
多选题 (25 分)
A.
卫生体系建设必须坚持公共卫生服务的公益性，基本医疗可以营利为目的
B.
卫生改革注重统筹公共卫生、农村卫生和社区卫生协调发展
C.
卫生组织只要依靠中央和政府的支持
D.
卫生体系建设要坚持公共卫生服务和基本医疗服务两手抓两手都要硬的原则
3.
我国基本医疗服务体系的建设目标是（ ）
多选题 (25 分)
A.
小病大病都去大医院
B.
小病在社区，大病进医院
C.
把慢性病人留在社区
D.
实现分级诊疗，双向转诊
4.
以下哪个不是公共卫生服务体系的建设内容（ ）
单选题 (25 分)
A.
为基层群众提供便宜、有效的基本药物
B.
建立健全疫情监测和预警预报系统，实现公共卫生信息网络覆盖全部社区和乡村
C.
建立市县乡三级卫生应急网络，建立市县突发公共卫生事件应急处置指挥中心
D.
完善县、乡、村三级监督执法体系 |
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